规范本市意外险制度，做好政策衔接，近日，天津市医保局起草了《天津市基本医疗保险意外伤害医疗费用报销管理办法（征求意见稿）》，并公开征求意见。

　　《办法》中明确了此类报销的范围和标准——

　　一是依据《中华人民共和国社会保险法》规定，参保人员发生应由第三人负担、工伤保险基金支付、由公共卫生负担、在境外发生四种情形的意外伤害医疗费用，不纳入医保基金支付范围；

　　二是经公安、交管等有关部门认定参保人员承担部分责任的意外伤害医疗费用，医保基金按参保人员承担责任情况审核支付；

　　三是参保人员发生符合本办法规定的意外伤害医疗费用，按照本市基本医保、大病保险等补充医疗保险、医疗救助等政策梯次报销。

　　修改意见反馈方式——

　　官网查阅：天津市医疗保障局（ylbz.tj.gov.cn）-互动平台-征求意见栏目进行查阅。

　　反馈意见：通过电子邮件反馈意见请发至[email protected]，或通过信函方式反馈意见，请邮寄至：天津市南开区咸阳路81号待遇保障处，并在信封上注明“天津市基本医疗保险意外伤害医疗费用报销管理办法征求意见”字样。

　　天津市基本医疗保险意外伤害

　　医疗费用报销管理办法

　　（公开征求意见稿）

　　第一章

　　总则

　　第一条 为切实做好本市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销工作，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《天津市基本医疗保险条例》等法律、法规和有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称意外伤害是指突发的、外来的、非本人意愿的、非疾病的使参保人员身体受到伤害的客观事件。

　　第三条 本市基本医疗保险参保人员发生的意外伤害医疗费用报销范围及经办服务等相关工作适用本办法。

　　第四条 坚持统一规范原则，意外伤害医疗保障纳入基本医疗保障统筹管理；坚持便民利民原则，优化意外伤害医疗费用报销经办服务方式；坚持责任分担原则，意外伤害医疗费用依据责任情况进行给付。

　　第五条 市医疗保障行政部门负责全市意外伤害医疗费用报销管理工作，制定有关管理规范。区医疗保障行政部门负责辖区内意外伤害医疗费用报销管理工作。市医保基金管理中心、市医保结算中心分别负责意外伤害垫付医疗费用、联网结算费用的具体经办管理和服务工作。市医疗保障行政执法机构受市医疗保障行政部门委托具体实施相关监督检查等行政执法工作。

　　第二章

　　报销范围和标准

　　第六条 参保人员因意外伤害发生医疗费用按照基本医疗保险参保缴费及待遇享受管理有关规定执行。

　　第七条  参保人发生下列情形之一的意外伤害医疗费用，不纳入医保基金支付范围：

　　（一）应当由第三人负担的；

　　（二）应当从工伤保险基金支付的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外发生的。

　　第八条依法应当由第三人负担的意外伤害医疗费用，第三人不支付或无法确定第三人的，依据《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》有关条款执行。经公安、交管等有关部门认定参保人员承担部分责任的意外伤害医疗费用，医保基金按参保人员承担责任情况审核支付。

　　第九条 参保人员在本办法实施之前发生的意外伤害医疗费用，由意外伤害医疗费用发生年度的承保商业保险机构按保险责任给付；参保人员在本办法实施之前因意外伤害至残或身故申请保险金给付的，由意外伤害发生时的承保商业保险机构予以给付。

　　第十条 参保人员发生符合本办法规定的意外伤害医疗费用，按照本市基本医保、大病保险等补充医疗保险、医疗救助等政策梯次报销。

　　第十一条 意外伤害的定点医疗机构管理、药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录等管理，按照本市基本医疗保险有关规定执行。

　　第三章

　　经办管理和服务

　　第十二条 参保人员意外伤害后凭医保电子凭证或社会保障卡等就医结算；无法提供医保电子凭证或社会保障卡等的，按照全额垫付方式执行。

　　第十三条 参保人员意外伤害后首次住院或门（急）诊就医时，发生意外伤害医疗费用，按照以下流程办理：

　　（一）登记。本人或代理人依据事故发生时间、地点、原因等，如实填写《天津市基本医疗保障意外伤害调查表》（附件1）。定点医疗机构应对参保人填写内容进行核实确认，对不涉及第三方或工伤责任的意外伤害，由参保人员填写承诺书后（附件2），予以办理联网直接结算；对于涉及第三方责任的意外伤害，实行全额垫付，并将垫付医疗费用明细及《调查表》信息上传至医保信息系统。

　　（二）审核。对定点医疗机构上传的涉及第三方责任的意外伤害费用，市医保基金管理中心应采取查阅门（急）诊或住院病历、法院判决书、公安或交管等有关部门责任认定书、实地查勘、约谈等形式，对意外伤害情形调查后，符合条件的按规定予以报销。

　　第十四条 市医保结算中心对定点医疗机构已经实行联网直接结算的意外伤害医疗费用，纳入审核流程，对于违规费用不予支付，并按照一定比例对意外伤害情况进行抽查，发现问题应采取调阅等有效方式调查，并依据调查结果对参保人、定点医疗机构予以相应处理。

　　第十五条 对于首次就医已经报销的意外伤害费用的参保人员，后续治疗、旧伤复发就医发生的医疗费用，实行联网结算。

　　第十六条 参保人员因意外伤害需在外地治疗的，对不涉及第三方或工伤责任的意外伤害，由参保人员按规定作出个人承诺后，可纳入跨省异地就医直接结算范围；对涉及第三方责任的意外伤害，全额垫付后，由市医保中心参照本办法十三条第二款规定审核后按参保人承担责任情况报销。

　　第四章

　　监督管理

　　第十七条 医保经办机构具体负责意外伤害医疗费用报销经办服务工作，要建立相关业务经办规程，配备必要工作人员。结合相关业务需求，做好系统开发改造和衔接工作。

　　第十八条 医保经办机构根据工作需要，有权查阅和复印病历、急救记录、120信息等，各有关部门和相关单位、个人应积极协助配合。

　　第十九条  各定点医疗机构应结合意外伤害经办工作需要，开设意外伤害就诊经办窗口，建立相关制度，进一步规范和优化服务，配备必要人员和设备，配合医保经办机构做好系统开发和改造等工作，实现意外伤害信息实时上传和医疗费用联网结算。

　　第二十条 在意外伤害就医、审核和调查过程中，参保人员不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取医保基金的，除追回被骗取的医保基金外，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第二十一条 医保经办机构、定点医疗机构及其工作人员存在违法违规行为，属于医疗保障相关协议约定内容的，按照协议约定进行处理；属于法律、法规和规章行政处罚规定范畴的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第五章

　　附则

　　第二十二条  本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

　　第二十三条  本办法自202*年*月*日起实施，202*年*月*日废止，有效期5年。

　　转自 | 天津市医保局网站