庆阳市是甘肃省辖地级市，位于甘肃省东部，地处陕甘宁三省区交会处，总面积约2.7万平方千米，辖西峰区和7个县，常住人口210万人左右，是陇东区域中心城市和全国一体化算力网络枢纽节点城市。近年来，庆阳市医保局以医保基金打包支付为突破口，建立县域医共体“总额预算、月度结算、年终清算、结余留用、超支分担”的核心管理机制，2026年全市七县一区全面实行医共体总额付费，推动医保基金从“被动支付”向“战略购买”转变，初步形成“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”的就医新格局。

  重构预算管理机制，变“分散管理”为“统一预算”

  打破以往医保基金在多家医疗机构间分散管理模式，对医共体实行“一个总额”付费。

  预算调控，稳定发展预期。在提取大病保险、风险调剂金及40%普通门诊限额等必要部分后，将剩余基金“全额打包”给牵头医院，扩容预算含“金”量，让医共体对全年可用基金“心中有数”。

  风险调控，筑牢安全堤坝。风险调剂金首年按筹资总额10%提取，后续根据住院率、县域内就诊率等指标动态下调，既设置“安全阀”，又倒逼医共体加强内部管理。

  统筹调控，做实利益共同体。赋予牵头医院资源配置、绩效考核、业务管理等自主权和调配权，推动医共体内部形成服务、责任、管理、利益“四位一体”的共同体。

  创新激励约束机制，变“外力约束”为“内生驱动”

  建立“结余留用、超支分担”机制，将控费效益转化为“改革红利”。

  结余留用，调动控费内生动力。县域医共体医保结余基金控制在预算总额5%以内，结余部分留归医共体自主分配，从根本上改变医疗机构“多花钱、多受益”的惯性思维，将控费成效与自身利益直接挂钩，形成正向激励效应。

  超支分担，增强风险抵抗能力。建立阶梯式分担机制，超支5%以内的按比例分担;超支5%以上的科学分析原因后合理分担，形成医保与医共体风险共担、责任共负的协作格局。

  动态调整，激发改革驱动活力。超支分担比例与医共体年度绩效考核结果挂钩，并根据运行情况适当调整分担比例，最高可享受医保基金分担80%的政策红利，引导医共体既“控费”又“提质”。

  优化协同联动机制，变“单兵突进”为“三医协同”

  坚持系统思维，以医保支付方式改革牵引医疗、医药领域协同发力。

  支付衔接，“总额+DRG”双轮驱动。 将县域医共体总额付费与DRG付费有序衔接，既保留DRG精细化管理成果，又确保总额预算刚性约束，实现“管住大盘”与“精算细账”的有机统一。

  畅通转诊，打通分级诊疗梗阻。医共体内双向转诊只按照首诊医疗机构级别计算一次起付线，执行就医机构级别报销比例，有效破除长期制约分级诊疗的体制机制壁垒。

  统管药耗，强化基层用药保障。 实行医共体内药品耗材统一采购、统一配送、统一结算，推行检查检验结果互认，建立“上级开方、下级取药”的用药衔接机制，保障下转患者和慢病患者的用药连续性，实现医疗资源共享。

  深化合作互利格局，变“各为其利”为“四方共赢”

  通过探索实践，县域医共体医保总额付费改革取得了基金效益提升、患者负担减轻、医院运行良好、健康观念转变等显著成效，初步构建起“政府、医院、医生、患者”四方共赢的良好局面。

  基金使用效益显著提升，从“被动买单”转向“战略购买”。全市12个县域医共体居民年化住院率下降至22.48%，住院支出同比下降7.73%，门诊类服务量同比增加16.67万人次，基金使用从“重住院”向“重门诊、重管理”转变，结构更加合理，运行更加稳健。

  群众就医负担切实减轻，从“费用之痛”转向“实惠可感”。全市居民门诊类医药服务次均费用呈下降趋势，其中普通门诊次均费用同比减少17.67元，降幅13.71%，门诊慢特病次均费用同比减少42.78元，降幅12.9%。群众不仅看病更方便，而且花钱更少，就医获得感、幸福感、安全感显著增强。

  健康管理理念深入人心，从“以治为主”转向“防治融合”。全市12个县域医共体总医院成立健康管理中心和中医“治未病”中心，在基层设立慢性病联合门诊，推行“慢性病统一付费模式”，为高血压、糖尿病等12种慢性病患者建立健康档案，慢病管理率提升至95%。

  医疗机构运行质效向好，从“追求增量”转向“内涵发展”。通过精细化管理，全市公立医院的住院医疗服务行收入占比达到46.11%，12个县域医共体总医院中有6家住院医疗服务收入占比分别超过全市均值，其中住院医疗服务收入占比最高达到52.07%，收入结构更趋合理。

  下一步，庆阳市医保局将继续深化医保支付方式改革，不断完善医共体总额付费机制，强化基金全流程监管，提升基层医疗服务能力，让改革成果更多更公平惠及全市人民。(李瑾)