陕西延安子长市医保服务：数智监管筑牢防线 经办下沉温暖民心

　　“以前办个医保业务要跑好几个窗口，现在‘一窗受理’，十来分钟就全办妥了，连老花镜和雨伞都给我们准备好了！”在陕西省子长市医保服务大厅，刚办完业务的市民对医保服务的升级赞不绝口。

　　这不仅是群众办事体验的微观改善，更是陕西省子长市医保局深化医保改革的生动注脚。2025年以来，子长市医保局紧扣“保基本、惠民生、促改革、防风险”核心任务，以改革创新破局，以民生改善为本，在基金监管、经办服务、支付方式改革等领域打出一套“组合拳”，推动医疗保障事业高质量发展。

　　数智赋能，织密基金监管“防护网”

　　医保基金是群众的“救命钱”，守好这笔钱，既要靠制度，也要靠技术。子长市医保局主动出击，在延安市率先实现定点零售药店配药、结算全过程视频监控全覆盖。全市67个定点零售药店的结算区域和34个中药配药区域共安装101个摄像头，实时画面在医保经办大厅大屏幕滚动播放，让虚假购药、串换药品等违规行为无所遁形。

　　针对互联网电子处方这一监管盲区，子长市创新实行“双承诺、双视频、双处罚”机制，即医院与药店双向承诺规范开具和使用，患者在药店视频监控下问诊并与互联网医院视频问诊，一旦一方违规双方受罚。近年来，子长市共计追回和退回违规基金1133.36万元，暂停或解除数十家定点医药机构协议，形成了有力震慑。

　　经办下沉，打通便民服务“最后一公里”

　　为提升群众就医体验，子长市对医保服务大厅进行科学布局，开设“绿色通道”优先服务特殊群体，全面落实综合柜员制，实现登记、核定、转移等业务“一厅、一窗、一站式”办理，将业务办理时间从过去的三四十分钟缩短至10分钟以内。

　　同时，子长市将服务触角向基层延伸，在全市建成16个镇级医保服务站和188个村级医保服务室，下沉镇级服务事项9项、村级服务事项6项，让群众在家门口就能办成事。在参保扩面方面，2025年子长市城乡居民参保率达96.11%，截至当年12月底，2026年度参保缴费率更是达到97.04%，筑牢了全民健康防线。

　　杠杆撬动，激发医疗机构“内生力”

　　在深化医保支付方式改革方面，子长市持续巩固DIP（按病种分值付费）改革成效。通过上线智能审核系统、常态化开展特例单议审核，DIP改革前后，全市职工与居民住院医保报销次均费用均下降超过1000元，有效减轻了群众就医负担。

　　在药价招采改革方面，子长市督促公立医疗机构优先使用集采品种，真正让群众用上质优价廉的药品。同时，完善医保资金结余留用实施办法，前五批次共兑付集采药品结余留用资金79.6万元，用经济杠杆激励医疗机构主动控费。

　　协同共治，兜牢防贫底线“保民生”

　　在巩固拓展医保脱贫攻坚成果方面，子长市坚持困难人群应保尽保，对特困供养人员、孤儿等全额资助，低保对象、监测对象按50%资助，确保建档立卡脱贫户、易返贫致贫人口100%参保。

　　此外，子长市建立防止因病返贫致贫动态监测预警机制，按月向乡村振兴和民政部门推送预警数据。2025年以来，针对个人自费金额较高的住院患者，及时下发各镇（街道）进行重点监测，坚决守住不发生规模性因病返贫的底线。

　　下一步，子长市医保局将以更高标准、更严要求，持续聚焦群众“急难愁盼”问题。一方面，稳步推进医保支付方式改革，规范转外就医行为，促进分级诊疗；另一方面，全面加强医保基金监管，锻炼专业化监管团队，坚决将欺诈骗保行为消灭在萌芽之中。同时，持续加强业务能力培训，推动集采药品耗材全面落地，全力打造有温度、有力度、有精度的医保服务新标杆。（韩晓伟）